Soins hospitaliers et médicaux d'urgence pour les Canadiens


Important :
En cas d'urgence médicale, vous devez aviser Allianz Global Assistance avant toute chirurgie ou dans les 24 heures suivant l'admission à l'hôpital.

  1. Veuillez remplir le Formulaire de demande de règlement – Soins hospitaliers et médicaux au complet, puis cliquez sur « Soumettre ». Une fois fait, imprimez une copie du formulaire, signez-la et envoyez-la par courrier, avec tous les documents pertinents mentionnés ci-dessous, au Service des demandes de règlement.

    Service des demandes de règlement d'Allianz Global Assistance
    2100 - 250 Yonge Street
    Toronto, Ontario, Canada M5B 2L7

    Appels à frais virés de partout dans le monde : 416-340-8809
    Appels sans frais du Canada et des États-Unis : 1-800-869-6747

  2. Veuillez également remplir les formulaires de demande destinés au régime provincial d'assurance maladie.

    Résidents de la Colombie-Britannique 
    Annexe A et 
    Out-of-Country claim form

    Résidents du Québec
     
    Demande de remboursement et Mandat

    Résidents de Terre-Neuve et du Labrador

    Réclamation hors province
    Application for Newfoundland Hospital Insurance Benefits

    Saskatchewan
     
    Annexe A et Annexe B

    Ontario

    OHIP Authorization and Release Form


  3. Veuillez joindre l'original des factures et des reçus détaillés pour appuyer votre demande.

  4. Veuillez joindre tout dossier médical qui vous a été remis au moment du traitement, par exemple une copie du rapport du service des urgences ou une lettre du médecin traitant.

  5. Veuillez joindre une preuve de votre départ et de votre retour dans votre province de résidence (pour les Régimes pour plusieurs voyages).

  6. Si la demande de règlement a trait à une hospitalisation, nous exigerons une transcription complète du dossier médical dressé par l'établissement.

  7. Veuillez inclure tout renseignement supplémentaire pertinent. Selon la nature de la demande, nous exigerons peut-être d'autres renseignements.

  8. Si vous désirez que votre agent ou un tiers vous aide à remplir votre demande de règlement ou s'informe à ce sujet auprès de notre service, veuillez également remplir un Formulaire de consentement - Protection des renseignements personnels.

    Formulaire de consentement - Protection des renseignements personnels (agent)
    Formulaire de consentement - Protection des renseignements personnels (tierce partie) 

Pour faciliter le traitement de votre demande, veuillez nous donner tous les renseignements demandés ci-dessus, y compris une adresse de courriel valide. Il est important de configurer les réglages de sécurité de votre boîte de courriel de la manière appropriée, de sorte que nos messages ne soient pas rejetés.