Assurance des soins hospitaliers et médicaux d’urgence pour les Canadiens


Important :
En cas d’urgence médicale, il faut communiquer avec Allianz Global Assistance avant toute intervention chirurgicale ou dans les 24 heures qui suivent l’admission à l’hôpital.

  1. Veuillez imprimer et remplir le Formulaire de demande de règlement – Soins hospitaliers et médicaux au complet. Lorsque vous avez terminé, imprimez une copie du formulaire, signez-la et envoyez-la par courrier, avec tous les documents pertinents mentionnés ci dessous, au Service des demandes de règlements.

    Service des demandes de règlement d’Allianz Global Assistance
    P.O. Box 277
    Waterloo, Ontario, Canada N2J 4A4
  2. Veuillez également remplir les formulaires de demande destinés au régime provincial d’assurance maladie.

    Colombie-Britannique
    Schedule A
    et 
    Out-of-Country claim form

    Québec 
    Demande de remboursement et Mandat

    Terre-Neuve-et-Labrador
    Réclamation hors province
    Application for Newfoundland Hospital Insurance Benefits

    Saskatchewan
    Schedule A et Schedule B

    Ontario
    Autorisation et quittance de l’Assurance-santé Plus de l’Ontario

  3. Veuillez joindre l’original des factures et des reçus détaillés pour appuyer votre demande.
  4. Veuillez joindre tout dossier médical qui vous a été remis au moment du traitement, par exemple, une copie du rapport du service des urgences ou une lettre du médecin traitant. Si la demande de règlement a trait à une hospitalisation, nous exigerons une transcription complète du dossier dressé par l’établissement.
  5. Pour les régimes pour plusieurs voyages, joindre une preuve de la date de départ et de retour à votre province de résidence.
  6. Si la demande de règlement porte sur une hospitalisation, nous exigerons une transcription complète du dossier médical de l’établissement de soins de santé.
  7. Veuillez inclure tout renseignement supplémentaire pertinent. Selon la nature de la demande de règlement, nous pourrions exiger d’autres renseignements.
  8. Si vous désirez que votre agent ou un tiers vous aide à remplir votre demande de règlement, assurez-vous de remplir et joindre à votre envoi un Formulaire de consentement - Protection des renseignements personnels.

    Formulaire de consentement - Protection des renseignements personnels (tierce partie)
    Formulaire de consentement - Protection des renseignements personnels (agent)

Afin de faciliter le traitement de votre demande de règlement, veuillez fournir les renseignements demandés, y compris une adresse de courriel valide. Il est important de bien configurer les réglages de sécurité de votre boîte de courriel, de manière à ce que nos messages ne soient pas acheminés dans les dossiers de pourriels.