Formulaires d’assurance collective
Vous trouverez ci-dessous les formulaires d’assurance collective les plus utilisés, regroupés par produit. Si le formulaire dont vous avez besoin n’y figure pas, ouvrez une session dans Clic AvantagesMD. Vous pourrez y télécharger tous les formulaires nécessaires. Veuillez prendre note que certains formulaires s’adressent aux participants, tandis que d’autres sont à l’intention du promoteur de régime ou du médecin traitant.
Les formulaires affichés sur cette page sont utilisés à des fins administratives ou aux fins de règlement. Dans la plupart des cas, vous y trouverez également des directives à suivre et des adresses de correspondance.
Comment utiliser et soumettre les formulaires
Enregistrez les formulaires sur votre ordinateur. Dans certains cas, vous pouvez les remplir directement avant de les imprimer. Autrement, imprimez-les et remplissez-les à la main. Envoyez-les ensuite à l’adresse indiquée sur le formulaire en question.
Formulaires administratifs
| Demande de dépôt direct – prestations d’assurance maladie complémentaire et soins dentaires | Télécharger  |
| Demande de dépôt direct – prestations d’invalidité | Télécharger |
| Déclaration d’assurabilité pour l’assurance collective | Télécharger |
| Demande d’adhésion à la garantie faculative décès et mutilation accidentels | Télécharger |
| Demande d'assurance maladies graves collective facultative | Télécharger |
| Demande d’assurance vie collective facultative | Télécharger |
| Formulaire d’adhésion du participant à l’assurance collective | Télécharger |
| Déclaration de l’usage du tabac | Télécharger |
| Déclaration d’admissibilité à titre d’étudiant | Télécharger |
Assurance maladie complémentaire et soins dentaires
| Formulaires de règlement d’assurance maladie complémentaire | |
|---|---|
| Demande de règlement – assurance maladie complémentaire | Télécharger |
| Médicaments – Liste des médicaments pour une demande d’autorisation préalable | |
|---|---|
| Si votre médecin vous a prescrit l’un des médicaments concernés, demandez-lui de remplir le formulaire approprié et de le transmettre à Co operators. Il est à noter que les frais exigés pour remplir la demande d’autorisation préalable sont à la charge du patient/participant. | Voir la listed des médicaments. |
| Formulaires de règlement pour soins dentaires | |
|---|---|
| Demande de règlement – soins dentaires | Télécharger |
| Les soins d'urgence à l'étranger | |
|---|---|
| Demande de règlement et autorisation soins d'urgence à l'étranger | Télécharger |
| Guide des soins d’urgence à l’étranger | Télécharger  |
Assurance invalidité
| Intervention rapide | |
|---|---|
| Déclaration du médecin traitant - service d’intervention rapide | Télécharger |
| Déclaration du médecin traitant pour les troubles de santé mentale | Télécharger |
| Guide du participant et demande de services d’intervention rapide | Télécharger |
| Déclaration du promoteur de régime intervention rapide | Télécharger |
| Invalidité de longue durée | |
|---|---|
| Guide de l’employeur sur les prestations d’invalidité | Télécharger |
| Avis de retour au travail | Télécharger |
| Déclaration du médecin traitant - demande de prestations d'invalidité de longue durée | Télécharger |
| Déclaration du médecin traitant pour les troubles de santé mentale | Télécharger |
| Guide du participant et demande de prestations d’invalidité de longue durée | Télécharger |
| Déclaration du promoteur de régime - invalidité de longue durée | Télécharger |
| Déclaration de revenus de réadaptation | Télécharger |
| Invalidité de courte durée | |
|---|---|
| Guide de l’employeur sur les prestations d’invalidité | Télécharger |
| Avis de retour au travail | Télécharger |
| Déclaration du médecin traitant - demande de prestations d'invalidité de courte durée | Télécharger |
| Déclaration du médecin traitant pour les troubles de santé mentale | Télécharger |
| Guide du participant et demande de prestations d’invalidité de courte durée | Télécharger |
| Déclaration du promoteur de régime - invalidité de courte durée | Télécharger |
| Déclaration de revenus de réadaptation | Télécharger |
Assurance vie et accident
| Formulaires de règlement d’assurance vie | |
|---|---|
| Preuve du décès – déclaration du médecin | Télécharger |
| Avis de décès - Déclaration du demandeur | Télécharger |
| Avis de décès - Déclaration du promoteur de régime | Télécharger |
| Prestation d’assistance avant le décèsMC | |
|---|---|
| Entente et demande du participant | Télécharger |
| Formulaires de règlement pour la garantie décès et mutilation accidentels (DMA) | |
|---|---|
| Déclaration du médecin - maladies redoutées | Télécharger |
| Déclaration - maladies redoutées | Télécharger |
| Déclaration en cas de mutilation | Télécharger |
| Déclaration du médecin en cas de mutilation | Télécharger |
| Exonération des primes d’assurance vie | |
|---|---|
| Déclaration du promoteur de régime - exonération des primes d’assurance vie | Télécharger |
| Déclaration du médecin traitant | Télécharger |
| Déclaration du participant | Télécharger |
Formulaires de réclamation – maladies graves
| Déclaration du demandeur | Télécharger |
| Déclaration du promoteur de régime | Télécharger |
| Déclaration du médecin en cas de maladies graves | |
|---|---|
| Alzheimer/Démence | Télécharger |
| Chirurgie de l'aorte angioplastie coronarienne réparation/remplacement | Télécharger |
| Anémie aplastique | Télécharger |
| Méningite bactérienne | Télécharger |
| Tumeur cérébrale bénigne | Télécharger |
| Cécité ou surdité | Télécharger |
| Brûlures | Télécharger |
| Cancer | Télécharger |
| Coma | Télécharger |
| Angioplastie coronarienne | Télécharger |
| Insuffisance rénale (stade terminal) | Télécharger |
| Cancer (mettant la vie en danger) | Télécharger |
| Perte d’autonomie | Télécharger |
| Perte de membres | Télécharger |
| Perte de l’usage de la parol | Télécharger |
| Défaillance d’un organe vital avec inscription sur une liste d’attente en vue d’une greffe | Télécharger |
| Maladie du motoneurone/sclérose en plaques | Télécharger |
| Infarctus du myocarde (crise cardiaque | Télécharger |
| Infection à VIH contractée au travail | Télécharger |
| Paralysie | Télécharger |
| Maladie de Parkinson | Télécharger |
| Accident vasculaire cérébral (AVC) | Télécharger |
| Déclaration du médecin – Maladies couvertes pour les enfants à charge | |
|---|---|
| Déclaration du Médecin - Autisme | Télécharger |
| Déclaration du Médecin - Paralysie cérébrale | Télécharger |
| Déclaration du Médecin - Cardiopathie congénitale | Télécharger |
| Déclaration du Médecin - Fibrose kystique | Télécharger |
| Déclaration du Médecin - Syndrome de Down | Télécharger |
| Déclaration du Médecin - Dystrophie musculaire | Télécharger |
| Déclaration du Médecin - Syndrome de Rett | Télécharger |
| Déclaration du Médecin - Diabète de type 1 (insulinodépendant) | Télécharger |